Misure anti COVID-19

Nome

Cognome

Data di nascita

Telefono

Ha avuto il COVID- 19?

Se la risposta è SÌ, è guarito (tampone negativo?)

È in quarantena?

Negli ultimi 14 giorni ha avuto contatti con persone affette da COVID-19?

Negli ultimi 14 giorni ha avuto contatti con persone in quarantena?

Negli ultimi 14 giorni ha effettuato viaggi in aree a rischio?

Negli ultimi 14 giorni ha avuto contatti con persone provenienti da aree a rischio?

Negli ultimi 14 giorni ha avuto/ha uno di questi sintomi?

Febbre/febbricola

Tosse e/o difficoltà respiratorie

Malessere, astenia

Cefalea

Congiuntivite

Sangue da naso/bocca

Vomito e/o diarrea

Inappetenza/anoressia

Confusione/vertigini

Perdita/alterazione dell'olfatto

Perdita di peso

Disturbi dell’olfatto e o del gusto

Data della visita alla struttura